Του Γιώργου Σακκά
Από τα πλέον ελπιδοφόρα μηνύματα που συζητήθηκαν στο πλαίσιο των επιστημονικών εργασιών του πρόσφατου Συνεδρίου της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ιατρικής Ογκολογίας (ESMO) στη Μαδρίτη, ήταν οι εξελίξεις στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού. Με βασικό γνώμονα την τάση να εξειδικεύονται όσο το δυνατόν περισσότερο οι θεραπείες ώστε να απευθύνονται σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών αλλά και με την εξελισσόμενη πλέον στρατηγική της συνδυαστικής θεραπείας, οι εξελίξεις είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικές για τους ασθενείς.
Μια από τις πλέον ενδιαφέρουσες ανακοινώσεις αφορούσε σε μια συγκεκριμένη ομάδα ασθενών με καρκίνο του μαστού, που αποτελεί περίπου 20% των περιπτώσεων. Επί της ουσίας αναλύθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης APHINITY, η οποία αφορά σε θεραπεία πρώιμου HER2 θετικού καρκίνου μαστού ο οποίος μπορεί να αφαιρεθεί εξ ολοκλήρου με το χειρουργείο χωρίς να αφήσει ορατή ανιχνεύσιμη νόσο.
Στο πλαίσιο του ESMO o Έλληνας Ογκολόγος κ. Γιώργος Λύπας, μιλώντας σε ομάδα Ελλήνων δημοσιογράφων αναφέρει «Μετά το χειρουργείο αν δεν κάνουμε τίποτα σε αυτές τις γυναίκες υπάρχει ένας σημαντικός κίνδυνος υποτροπής και μπορεί να επανεμφανιστεί νόσος και μάλιστα μεταστάσεις και σε άλλα όργανα. Χρειάζεται λοιπόν η χειρουργική να συμπληρωθεί και με άλλες παρεμβάσεις. Είναι η λεγόμενη συμπληρωματική ή επικουρική ή adjuvant θεραπεία».
Ανάλογα με τον κίνδυνο της υποτροπής που υπάρχει καθώς και από το μέγεθος του όγκου αποφασίζεται και η χορήγηση ή μη θεραπείας. Τον κίνδυνο τον υπολογίζουμε ανατρέχοντας στις κλινικές μελέτες που έχουν γίνει τις τελευταίες δεκαετίες. Όλες λοιπόν οι γυναίκες που έχουν HER2 θετικό καρκίνο του μαστού ανήκουν στην κατηγορία υψηλού κινδύνου για υποτροπή.
Η HER2 είναι μία πρωτεΐνη που ανιχνεύεται σε υψηλή ποσότητα στο εξωκυττάριο τμήμα των HER2-θετικών καρκινικών κυττάρων. Το HER2-θετικό καρκινικό κύτταρο διαθέτει περίπου 2 εκατομμύρια HER2 πρωτεΐνες στην επιφάνειά του, περίπου 100 φορές περισσότερες σε σχέση με ένα φυσιολογικό κύτταρο. Η υπερέκφραση του HER2 στην επιφάνεια του HER2-θετικού καρκινικού κυττάρου μπορεί να προκαλέσει την ταχύτερη ανάπτυξη και διαίρεσή του.
Σύμφωνα με τον κ. Λύπα, μέχρι το 2006 οι γυναίκες που διαγιγνώσκονταν με HER2-θετικό καρκίνο μαστού, είχαν γενικά κακή πρόγνωση και η ασθένεια δεν εξελισσόταν καλά. Το 2006 που εγκρίθηκε η θεραπεία με τραστουζουμάμπη (trastuzumab), άλλαξε πραγματικά η φυσική ιστορία της νόσου. Οι γυναίκες που λάμβαναν θεραπεία με τραστουζουμάμπη είχαν σχεδόν τόσο καλή έκβαση όσο και οι γυναίκες που δεν είχαν HER2-θετικό καρκίνο μαστού. Έχει γίνει μάλιστα μια μελέτη όπου σε 5 χώρες της Ευρώπης για ένα διάστημα 10 περίπου ετών υπολογίστηκε ότι γύρω στις 28.000 γυναίκες ωφελήθηκαν από αυτό το φάρμακο και δεν εμφάνισαν μεταστάσεις».
«Πριν το 2006 το εν λόγω φάρμακο είχε εγκριθεί μόνο για τη μεταστατική νόσο. Συνήθως τα φάρμακα ξεκινούν να χορηγούνται αρχικά σε προχωρημένη νόσο, σε ασθενείς που έχουν ήδη λάβει κάποιες θεραπείες. Βλέπουμε την αποτελεσματικότητα και προχωράμε σε μελέτες σε ασθενείς που έχουν μεταστατική νόσο αλλά δεν έχουν πάρει άλλες θεραπείες, δηλαδή νέους ασθενείς που εμφανίζουν την ασθένεια, βλέπουμε ότι δουλεύει εκεί και μετά δοκιμάζονται και στην πρώιμη νόσο».
Μέχρι τότε μετά το χειρουργείο χορηγούνταν μόνο χημειοθεραπεία. Η μελέτη HERA στην πρώιμη νόσο ήταν αυτή που συνέκρινε τη χημειοθεραπεία με το συνδυασμό χημειοθεραπείας με τραστουζουμάμπη. Ο συνδυασμός αυτός εξετάσθηκε στην πρώιμη νόσο και σε άλλες 3 μεγάλες μελέτες. Με τον τρόπο αυτό επετεύχθη η έγκριση της τραστουζουμάμπης στην επικουρική θεραπεία».
Γνωρίζουμε όμως ότι παρ’όλο το όφελος από την τραστουζουμάμπη, υπάρχουν γυναίκες που δεν απαλλάσσονται από την υποτροπή, δηλαδή δεν επιτυγχάνεται πλήρης ίαση, σε ένα ποσοστό που στη δεκαετία μπορεί να φτάσει και το 24%.
«Υπήρχε λοιπόν η ανάγκη να κάνουμε κάτι και γι αυτές τις γυναίκες και επειδή γνωρίζουμε ότι υπάρχει αυτή η πρωτεΐνη και έχει ένα μηχανισμό με τον οποίο τροφοδοτεί τα καρκινικά κύτταρα και τα κάνει ανθεκτικά στη χημειοθεραπεία και επιθετικά, αναπτύχθηκαν κάποια επιπλέον μόρια τα οποία στοχεύουν αυτόν τον υποδοχέα. Ένα από αυτά είναι η περτουζουμάμπη (pertuzumab). Το pertuzumab εμποδίζει τον υποδοχέα HER2 να ενωθεί με τους άλλους HER υποδοχείς και ειδικότερα τον HER3, και φαίνεται ότι εμποδίζοντας αυτή τη συνένωση τα καρκινικά κύτταρα δεν μπορούν να πολλαπλασιαστούν. Άρα μέχρι τώρα το trastuzumab μπλόκαρε τη δράση του HER2 ενώ τώρα με τη συγχορήγηση με το pertuzumab εμποδίζεται ένας άλλος τρόπος με τον οποίο τα καρκινικά κύτταρα ανέπτυσσαν αντίσταση. Έχουμε δηλαδή διπλό αποκλεισμό».
Πριν φτάσουμε βέβαια στην πρώιμη νόσο και την adjuvant θεραπεία, το pertuzumab δοκιμάστηκε πρώτα σε συνδυασμό με το trastuzumab και χημειοθεραπεία στη μεταστατική νόσο. Το αποκορύφωμα αυτών των μελετών έδειξε ότι ο συνδυασμός της θεραπείας αυτής σε σχέση με το να δώσουμε το trastuzumab μόνο του στη μεταστατική νόσο, αυξάνει τη διάμεση επιβίωση από τους 40 στους 56 μήνες. Πριν από το trastuzumab τα ποσοστά επιβίωσης ήταν ακόμη πιο χαμηλά. Διαπιστώσαμε λοιπόν ότι είναι ένας πολύ αποτελεσματικός συνδυασμός».
Ένας άλλος τρόπος που διαπιστώσαμε επίσης ότι αυτός ο συνδυασμός είναι πολύ αποτελεσματικός ήταν στη χορήγηση πριν το χειρουργείο. Είδαμε λοιπόν σε περισσότερες από τις μισές γυναίκες σε πρώιμο στάδιο αλλά με κάπως μεγαλύτερο όγκο, θεαματικά ποσοστά πλήρους παθολογοανατομικής υφέσεως σε κάποιες μελέτες. Φάνηκε δηλαδή ότι μετά το χειρουργείο δεν υπήρχαν καρκινικά κύτταρα στον ιστό που αφαιρέθηκε».
Το 2011 ξεκίνησε η μελέτη APHINITY που αφορά σε 4.805 γυναίκες με HER2-θετικό καρκίνο μαστού και είτε θετικούς είτε αρνητικούς ορμονικούς υποδοχείς. Στη μελέτη APHINITY οι 4.805 γυναίκες τυχαιοποιήθηκαν και κάποιες πήραν συνδυασμό θεραπείας με pertuzumab (χημειοθεραπεία- trastuzumab- pertuzumab) και κάποιες χημειοθεραπεία, trastuzumab και εικονικό φάρμακο ώστε να μην επηρεάζεται ο ερευνητής. Οι γυναίκες παρακολουθήθηκαν και φάνηκε ότι στην τριετία μειώθηκε ο κίνδυνος υποτροπής κατά 19% για αυτές που έλαβαν την τριπλή πειραματική θεραπεία με pertuzumab, ποσοστό που θεωρείται σημαντικό στην πρώιμη νόσο του καρκίνου του μαστού. Επίσης φάνηκε ότι περισσότερο από όλες τις γυναίκες ωφελήθηκαν αυτές στις οποίες η νόσος είχε επεκταθεί στους λεμφαδένες και είχαν μεγαλύτερο κίνδυνο να υποτροπιάσουν όπως και οι γυναίκες που είχαν αρνητικούς ορμονικούς υποδοχείς.
Επιπλέον η προσθήκη του νέου φαρμάκου δεν προσέθεσε σημαντική τοξικότητα. Ειδικότερα στη μελέτη APHINITY οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρήθηκαν ήταν διάρροια, ερύθημα, βλεννογονίτιδα και μικρό ποσοστό καρδιοτοξικότητας.
