Της Ανθής Αγγελοπούλου
Έρευνα που έγινε από κλιμάκιο του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), κατά παραγγελία του υπουργείου Υγείας στην Ελλάδα, σε δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία αποκάλυψε ότι οι καισαρικές που διενεργούνται στη χώρα μας κάθε χρόνο είναι διπλάσιες σε αριθμό απ’ ό,τι στην υπόλοιπη Ευρώπη και πολλαπλάσιες από το αποδεκτό όριο του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας.
Oι ερευνητές του ΠΟΥ συνεργάστηκαν με τρεις ιατρικές επιστημονικές εταιρείες, πανεπιστημιακού γιατρούς και γιατρούς του ΕΣΥ και επισκέφθηκαν πάρα πολλά νοσοκομεία και μαιευτικές κλινικές του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα. Επιπροσθέτως, ανέλυσαν τις μελέτες που έχουν γίνει στη χώρα μας τα τελευταία χρόνια επί του θέματος αυτού.
Από τα στοιχεία που προέκυψαν, στο σύνολο των γεννήσεων το 56,8% γίνεται με καισαρική τομή, εκ των οποίων το 53,8% στο ΕΣΥ και το 58,7% στον ιδιωτικό τομέα.
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, το αποδεκτό όριο είναι το 15%, ενώ ο μέσος όρος στην Ευρώπη κυμαίνεται περίπου στο 30%.
Σύμφωνα με τα όσα κατέγραψαν οι ερευνητές του ΠΟΥ, στην Ελλάδα η προγεννητική φροντίδα και η παρακολούθηση της εγκυμοσύνης γίνεται συνήθως σε ιδιωτικά ιατρεία από μαιευτήρες – γυναικολόγους. Η πρωτοβάθμια φροντίδα και η οικογενειακή ιατρική είναι ανύπαρκτες και δεν αποτελούν επιλογή. Ο ρόλος των νοσηλευτών/νοσηλευτριών ή των μαιών ως ανεξάρτητων παρόχων είναι επίσης ήσσονος σημασίας στο τρέχον μοντέλο.
Ο αριθμός των τοκετών που αποζημιώθηκαν από τον ΕΟΠΥΥ για την περίοδο Ιανουαρίου 2013-Αυγούστου 2015 κυριαρχείται από τους ιδιώτες παρόχους σε ποσοστό 61,6% των τοκετών.
Αν και ο αριθμός των δημοσίων νοσοκομείων (64) που παρέχουν μαιευτικές-γυναικολογικές υπηρεσίες είναι υψηλότερος από τον αριθμό των εγγεγραμμένων ιδιωτικών παρόχων (43) (ΕΟΠΥΥ 2016), υπάρχει μόνο ένα δημόσιο νοσοκομείο στους δέκα κορυφαίους παρόχους με τους μεγαλύτερους αριθμούς γεννήσεων.
Επιπλέον, στους πέντε κορυφαίους παρόχους με τον υψηλότερο αριθμό γεννήσεων δεν υπάρχει κανένα δημόσιο νοσοκομείο και ο ιδιώτης πάροχος με τον μεγαλύτερο αριθμό γεννήσεων πραγματοποιεί έξι φορές περισσότερους τοκετούς από τον αντίστοιχο δημόσιο.
Ανεπαρκή τα βασικά περιγεννητικά δεδομένα
Οι ερευνητές, παρόλο που επισκέφθηκαν πολλές Μονάδες Υγείας, δεν κατάφεραν να μάθουν τίποτε σχετικά με την ύπαρξη οποιουδήποτε επίσημου δικτύου μαιευτικών μονάδων σε διαφορετικά επίπεδα περιγεννητικής φροντίδας και τις αλληλεπιδράσεις τους.
Επιπλέον, διαπίστωσαν ότι υπάρχουν ανεπαρκή και ελλιπή βασικά περιγεννητικά δεδομένα για τις γεννήσεις και τις εκβάσεις τους σε εθνικό επίπεδο για την περιγεννητική επιτήρηση, ενώ δεν ήταν δυνατή η απόκτηση βασικών δεδομένων, τα οποία θα μπορούσαν να επιτρέψουν τον έλεγχο διαφορετικών μονάδων (μοντέλων φροντίδας) ή η χρήση ταξινομήσεων που συνιστά ο ΠΟΥ σχετικά με την υποκατηγορίες γεννήσεων (ταξινόμηση Robson). Μέχρι τώρα, τα μόνα διαθέσιμα ερευνητικά στοιχεία προέρχονται από το ΚΕΣΥ, με πληροφορίες για 32 ιδιωτικές και 60 δημόσιες μαιευτικές μονάδες.
Το ερωτηματολόγιο της εν λόγω έρευνας αφορά δεδομένα δομής, λειτουργιών και στελέχωσης της μονάδας, συμπεριλαμβανομένων ορισμένων δεδομένων σχετικά με τον συνολικό αριθμό των γεννήσεων, τον τρόπο διενέργειας του τοκετού (φυσικός, καισαρική), τη θνησιγένεια και την πρώιμη νεογνική θνησιμότητα, γεννήσεις κατά διαστήματα ηλικίας κύησης, καθώς και τους αριθμούς νεογνών με συγγενείς δυσπλασίες (χρωμοσωμικές, δομικές). Στην έρευνα επίσης δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία για την έκβαση του τοκετού για τις μητέρες.
Σημαντικές ελλείψεις των δημόσιων νοσοκομείων ωθούν την έγκυο στον ιδιωτικό τομέα
Επιπλέον, οι ερωτηθέντες μαιευτήρες – γυναικολόγοι των δημόσιων νοσοκομείων αναγνωρίζουν ότι μόνο το 30% των κολπικών γεννήσεων πραγματοποιήθηκαν με επισκληρίδιο αναισθησία, λόγω της έλλειψης αναισθησιολόγων. Αντίθετα, τα ιδιωτικά μαιευτήρια που επισκέφθηκαν οι ερευνητές του ΠΟΥ, ανέφεραν την ύπαρξη εξειδικευμένης ομάδας αναισθησιολόγων. Γι’ αυτό και οι ίδιοι οι ερευνητές, αναγνωρίζουν ότι παράγοντες όπως η επισκληρίδιος αναισθησία διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στις επιλογές των ασθενών σχετικά με την «κολπική γέννηση σε σύγκριση με μια ανώδυνη καισαρική τομή» ή τα «δημόσια νοσοκομεία σε σύγκριση με τα ιδιωτικά».
Αυτά τα δεδομένα και οι παρατηρήσεις των ερευνητών, θέτουν υπό αμφισβήτηση τη συνολική ποιότητα του δημόσιου τομέα, καθώς και τη διασφάλιση της συνέχειας της φροντίδας, τις ανέσεις και την αφοσίωση των ασθενών. Εάν μια έγκυος γυναίκα επιλέξει τις δημόσιες υπηρεσίες (π.χ. νοσοκομεία, κλινικές ΠΕΔΥ), διατρέχει τον κίνδυνο να αντιμετωπίσει μια ασυντόνιστη και ασυνεχή φροντίδα και ενδέχεται να έχει περιορισμένες επιλογές όσον αφορά την αναισθησία.
Γεννούν σε ιδιωτικές κλινικές παρόλη την οικονομική κρίση
Ωστόσο, όπως λένε, στο πλαίσιο της οικονομικής κρίσης στην Ελλάδα, η επιλογή των ιδιωτών παρόχων προκαλεί εντύπωση από οικονομική άποψη επειδή, θεωρητικά, οι υπηρεσίες που παρέχονται στις δημόσιες μονάδες είναι δωρεάν. Παρόλο που ο ΕΟΠΥΥ καλύπτει τον τοκετό, οι οικογένειες που επιλέγουν έναν ιδιώτη πάροχο που είναι συμβεβλημένος με τον ΕΟΠΥΥ πρέπει να συμβάλουν σημαντικά στο κόστος. Για παράδειγμα, η συμβολή στο κόστος για τα άτομα που καλύπτονται από τον ΕΟΠΥΥ για έναν φυσικό τοκετό σε ιδιωτικό νοσοκομείο ξεκινά από 1.430 ευρώ (2,4 φορές τον κατώτατο μισθό στην Ελλάδα) και μπορεί να φτάσει μέχρι τα 12.500 ευρώ. Για καισαρικές τομές με τέσσερις ημέρες νοσηλείας σε ιδιωτικό νοσοκομείο η συμβολή στο κόστος είναι παρόμοια και ποικίλλει από 1.690 έως 12.300 ευρώ. Αυτό γίνεται εύκολα αντιληπτό από τον αριθμό των τοκετών που πραγματοποιούνται από ιδιώτες παρόχους και ιδιωτικές επενδύσεις σε νέες και σύγχρονες εγκαταστάσεις που πολλοί άνθρωποι είναι πρόθυμοι να πληρώσουν από την τσέπη τους για υπηρεσίες μητρότητας και ότι η ιδιωτική παροχή υπηρεσιών μητρότητας ευημερεί στην Ελλάδα.
Το «φακελάκι» καλά κρατεί
Παρόλα αυτά, το πόρισμα αναφέρει ότι αν και οι υπηρεσίες που παρέχονται σε δημόσιες μονάδες είναι θεωρητικά δωρεάν στο σημείο χρήσης, οι ασθενείς μπορεί να αντιμετωπίζουν πολύ υψηλές προσωπικές δαπάνες λόγω ανεπίσημων ή παράτυπων πληρωμών. Για παράδειγμα μελέτη του καθηγητή Κυριάκου Σουλιώτη που έγινε το 2016 ανέφερε παράτυπες πληρωμές για περίπου 32,4% από τις εισαγωγές σε δημόσια νοσοκομεία. Οι περισσότερες ανεπίσημες πληρωμές κατεβλήθησαν κατόπιν αιτήματος, πριν από την παροχή υπηρεσιών, προς διευκόλυνση της πρόσβασης στη φροντίδα και τη μείωση του χρόνου αναμονής. Ένα αρκετά μικρότερο ποσοστό παράτυπων πληρωμών, έλαβε χώρα μετά την παροχή υπηρεσιών, από ευγνωμοσύνη προς τον ιατρό.
Ενώ και παλαιότερη μελέτη της Λέκτορος Νοσηλευτικής και Αξιολόγησης Τεχνολογιών Υγείας κας Δάφνης Καϊτελίδου που έγινε το 2013 αποκάλυψε ότι το 74,4% των γυναικών που γέννησαν σε δημόσια νοσοκομεία ανέφεραν παράτυπες πληρωμές. Το 78% των γυναικών που υποβλήθηκαν σε καισαρική τομή ανέφεραν τουλάχιστον μία παράτυπη πληρωμή, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για κολπική γέννηση ήταν 69,6%. Οι περισσότερες γυναίκες (56,3%) ανέφεραν καταβολή παράτυπης πληρωμής κατόπιν αιτήματος του μαιευτήρα, πριν ή κατά τη διάρκεια του τοκετού. Στον φυσικό τοκετό, η μέση άτυπη πληρωμή ιατρού ήταν 878 ευρώ. Στις περιπτώσεις καισαρικής τομής, το μέσο ποσό ήταν 983 ευρώ. Η μέση συνολική ιδιωτική πληρωμή για την προγεννητική περίοδο και τον τοκετό στα δημόσια νοσοκομεία ήταν 1549 ευρώ, συμπεριλαμβανομένων των ανεπίσημων πληρωμών που εκτιμούνται σε 848 ευρώ και των επίσημων σε 701 ευρώ.
Τα αποτελέσματα της έρευνας
Η ομάδα του ΠΟΥ επιβεβαίωσε το εξαιρετικά υψηλό ποσοστό καισαρικών στην Ελλάδα. Επίσης, όπως ανέφεραν οι ερευνητές, παρόλο που οι τοκετοί είναι δωρεάν στις δημόσιες μονάδες και η συμβολή στο κόστος είναι ιδιαίτερα υψηλή στις ιδιωτικές μονάδες, σχεδόν τα 2/3 των τοκετών γίνονται σε ιδιωτικές κλινικές. Το οικονομικό κίνητρο για τους ασθενείς να χρησιμοποιούν δημόσιες μονάδες υπονομεύεται από το γεγονός ότι οι τοκετοί σε αυτές συνεπάγονται συχνά πολύ υψηλό ποσοστό άτυπων προσωπικών πληρωμών (φακελάκι). Επιπλέον, το δίκτυο των μαιευτικών μονάδων δεν είναι καλά δομημένο. Δεν υπάρχουν σε εθνικό επίπεδο αποδεκτές κατευθυντήριες γραμμές και πρωτόκολλα που αφενός θα στήριζαν περαιτέρω την παροχή φροντίδας βάσει των πρόσφατων επιστημονικών δεδομένων και ορθών πρακτικών σε άλλες χώρες της Ε.Ε., αφετέρου θα παρείχαν καλύτερη νομική προστασία στους παρόχους.
Μέτρα για τη μείωση των καισαρικών τομών
Η ομάδα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας μετά το πέρας της έρευνας αυτής κατέθεσε στο υπουργείο Υγείας προτάσεις για μέτρα που πρέπει να θεσπιστούν προκειμένου να μειωθούν οι καισαρικές στη χώρα μας:
- Θέσπιση εγκεκριμένων κατευθυντήριων γραμμών και πρωτοκόλλων σε εθνικό επίπεδο, συμπεριλαμβανομένων των πρωτοκόλλων για πρόκληση τοκετού (εκπρόσωποι επαγγελματικών ενώσεων και συλλόγων εξέφρασαν την επιθυμία για περισσότερη υποστήριξη από το ΥΥ στο εν λόγω ζήτημα).
- Ίδρυση περιγεννητικών κέντρων (δομημένο δίκτυο μονάδων με σύστημα παραπομπής).
- Υποστήριξη για κολπική γέννηση μετά από καισαρική.
- Θέσπιση συστήματος επιτήρησης περιγεννητικών δεδομένων κατά Robson, και αναλύσεων για κάθε Μονάδα σύμφωνα με τη δήλωση του ΠΟΥ για τα ποσοστά καισαρικών.
- Εκπαίδευση και κατάρτιση των παρόχων και των εγκύων για τους τρόπους διενέργειας του τοκετού. Δηλαδή το κοινό πρέπει να εκπαιδευτεί σχετικά με τα όσα ισχύουν για τον κολπικό και επεμβατικό τοκετό, για τους βραχυπρόθεσμους και μακροπρόθεσμους κινδύνους για τη μητέρα και το νεογνό, για τις παροχές και τα κόστη, για τις πιθανές επιπτώσεις της περιττής (ιατρογενούς) προωρότητας. Ενώ πρέπει να δημοσιοποιούνται τοπικά παραδείγματα ορθών πρακτικών.
- Αυξημένο ρόλο των μαιών στην παροχή φροντίδας καθώς και προώθηση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και του ρόλου του οικογενειακού γιατρού.
- Ενεργοποίηση ενεργειών για την προστασία των ασθενών από απάτη και διαφθορά.
- Κοινό συμβατικό πλαίσιο για δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία.
- Ανάπτυξη ενός καθολικού τιμολογίου τοκετού που εξασφαλίζει μια ελάχιστη δέσμη υπηρεσιών. Το τιμολόγιο αυτό θα εφαρμόζεται σε δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία και θα εξασφαλίζει ότι ο τοκετός είναι εντελώς δωρεάν για τον ασθενή. Το τιμολόγιο πρέπει να δημοσιοποιείται στα μέσα ενημέρωσης και να ελέγχεται προσεκτικά. Για να διατηρήσουν τη σύμβασή τους με τον ΕΟΠΥΥ, οι πάροχοι θα πρέπει να εξασφαλίζουν ότι τουλάχιστον το 25% των ασθενών τους χρησιμοποιεί το εν λόγω τιμολόγιο επί ποινή παραβίασης της σύμβασης.
