Όλα όσα πρέπει να γνωρίζουμε για τον Καρκίνο Κεφαλής Τραχήλου, τι θεραπευτικές εξελίξεις, τη σημασία της έγκαιρης διάγνωσης αλλά και για τα σοβαρά προβλήματα που αντιμετωπίζει το Εθνικό Σύστημα Υγείας μας μιλά ο Ωτορινολαρυγγολόγος, Χειρουργός Κεφαλής και Τραχήλου στο Ιπποκράτειο νοσοκομείο Σπύρος Ποταμιάνος.
Γιατρέ μου όπως γνωρίζουμε ο καρκίνος του λάρυγγα είναι ο 7ος πιο συχνός καρκίνος. Σύμφωνα με τα όσα στοιχεία μπορεί να διαθέσει αυτή τη στιγμή η Ελλάδα, η οποία δεν έχει ακόμα μητρώα καταγραφής ασθενών, πόσα περίπου περιστατικά έχουμε κάθε χρόνο και πόσο επικίνδυνα είναι;
Για να ακριβολογούμε ο Καρκίνος της Κεφαλής και του Τραχήλου (ΚΚΤ) είναι ο 7ος συχνότερος καρκίνος του ανθρωπίνου σώματος. Σε αυτή την ετερογενή οικογένεια καρκινωμάτων ανήκουν πέραν από τον καρκίνο του λάρυγγα, ο καρκίνος της στοματικής κοιλότητας του στοματοφάρυγγα , και άλλων υποπεριοχών του ανώτερου αναπνευστικού όπως και ο καρκίνος των σιελογόνων αδένων. Στην Ελλάδα όπως εύστοχα παρατηρήσατε δεν υπάρχει Εθνικό Μητρώο καταγραφής καρκινωμάτων ούτε συγκεκριμένα νοσοκομεία αναφοράς νοσημάτων και αυτό καθιστά πολύ δύσκολη την εκτίμηση της επίπτωσης σπάνιων καρκινωμάτων. Από την εκτίμηση διεθνών οργανισμών για τη χώρα μας τα νέα περιστατικά ΚΚΤ υπολογίζονται σε 5-7 ανά 100.000 πληθυσμού άρα μιλάμε για περίπου 600 νέες περιπτώσεις στην Ελλάδα ανά έτος. Η θνητότητα επίσης είναι δύσκολο να υπολογιστεί. Μπορούμε να υπολογίσουμε ότι έχουμε περίπου 250 θανάτους ανά έτος από ΚΚΤ αλλά η πρόγνωση εξαρτάται πάρα πολύ από το σημείο στο οποίο έχει αναπτυχθεί το καρκίνωμα και το στάδιο στο οποίο έχει προσέλθει ο ασθενής και μπορεί να κυμαίνεται από επιβίωση >90% σε αρχόμενα καρκινώματα μέχρι και <15% σε πολύ προχωρημένα.
Η νόσος όπως αναφέρεται εσείς οι επιστήμονες είναι πιο συχνή στους άνδρες. Γνωρίζουμε για πιο λόγο;
Πράγματι ο ΚΚΤ αναπτύσσεται σε μεγάλη πλειοψηφία στον ανδρικό πληθυσμό. Ωστόσο για αυτό δεν ενοχοποιείται καμία γενετική προδιάθεση των ανδρών αλλά οφείλεται κυρίως σε κοινωνικά πρότυπα συμπεριφοράς. Το κάπνισμα και η κατανάλωση αλκοόλ είναι οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ΚΚΤ και μάλιστα δρουν συνεργικά και δοσοεξαρτώμενα. Το ποσοστό των καπνιστών είναι πολύ υψηλότερο στους άνδρες απ’ ότι στις γυναίκες και μάλιστα είναι και πολύ πιο βαρείς καπνιστές. Το ίδιο και σε μεγαλύτερο βαθμό ισχύει και για την κατανάλωση αλκοόλ. Τις τελευταίες δεκαετίες μάλιστα που οι καπνιστικές συνήθειες των δύο φύλων συγκλίνουν αντίστοιχα μειώνεται και η διαφορά τους στον επιπολασμό της νόσου.
Πολλές φορές ακούμε μια βραχνάδα στη φωνή κάποιων ανθρώπων, ειδικά καπνιστών και πολλοί τη θεωρούν απλά γοητευτική. Πότε πρέπει να μας ανησυχήσει μια τέτοια βραχνάδα;
Η βραχνάδα (βράγχος φωνής) είναι ένα πολύ συχνό και άτυπο σύμπτωμα το οποίο έχει πολλές αιτιολογίες από λειτουργικές, φλεγμονώδεις μέχρι και νεοπλασματικές. Ένα πολύ μικρό ποσοστό από τους ασθενείς που προσέρχονται με βράγχος φωνής θα πάσχει τελικά από κάποια κακοήθεια , ωστόσο το βράγχος φωνής είναι το πρώτο και πιο πρώιμο σύμπτωμα του γλωττιδικού καρκίνου του λάρυγγα. Κάθε βραχνάδα που παραμένει για περισσότερο από 20 ημέρες σε έναν καπνιστή είναι μια καλή ιδέα να ελέγχεται. Η ενδοσκόπηση του λάρυγγα που είναι η εξέταση εκλογής είναι μία πολύ απλή για τον ασθενή εξέταση που μπορεί να πραγματοποιηθεί με τοπική αναισθησία και είναι διαθέσιμη σχεδόν σε οποιοδήποτε Ωτορινολαρυγγολογικό ιατρείο. Μια φυσιολογική ενδοσκόπηση ωστόσο δεν πρέπει να καθησυχάζει τους καπνιστές καθώς προκαρκινικές αλλοιώσεις μπορεί να υπάρχουν χωρίς να είναι κλινικά εμφανείς και το καρκίνωμα μπορεί να αναπτυχθεί ανά πάσα στιγμή ακόμα και μετά τη διακοπή του καπνίσματος. Σε κάθε περίπτωση το σύμπτωμα δεν πρέπει να αγνοείται.
Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου εμφάνισης της νόσου και πως γίνεται η διάγνωση;
Όπως είπαμε και προηγουμένως οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη ΚΚΤ είναι το κάπνισμα και η κατανάλωση αλκοόλ και μάλιστα με συσχέτιση εξαρτώμενη με τη δόση. Σε αυτούς έρχεται να προστεθεί η έκθεση στον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) ο οποίος είναι ένας σεξουαλικά μεταδιδόμενος ιός και σχετίζεται με τον καρκίνο του στοματοφάρυγγα. Δευτερεύοντες παράγοντες όπως διατροφικές συνήθειες, κακή στοματική υγιεινή, επαγγελματική έκθεση σε εισπνεόμενα χημικά και γενετικοί παράγοντες έχουν πολύ μικρότερη βαρύτητα. Η διάγνωση είναι πολλές φορές δύσκολη ειδικά σε αρχικά στάδια καθώς δεν υπάρχουν ειδικές εξετάσεις και βιοδείκτες που να εντοπίζονται σε εργαστηριακό έλεγχο. Βασιζόμαστε κυρίως στην κλινική εξέταση του ασθενή και τον ενδοσκοπικό έλεγχο. Αυτό πάντα υποκρύπτει παγίδες καθώς πολλές φορές η νόσος βρίσκεται κάτω από το βλεννογόνο του ανώτερου αναπνευστικού ο οποίος είναι επισκοπικά υγιής και γι αυτό το λόγο αρκετοί ασθενείς προσέρχονται κατευθείαν αφού η νόσος έχει αναπτύξει τραχηλικές λεμφαδενικές μεταστάσεις τις οποίες μπορούν να ψηλαφήσουν. Ο απεικονιστικός έλεγχος με αξονική ή μαγνητική τομογραφία χρησιμεύει κυρίως στη σταδιοποίηση της νόσου. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να υπάρξει ιστολογική επιβεβαίωση της κακοήθειας με λήψη ιστού από την πρωτοπαθή εστία.
Ποια είναι τα στάδια αντιμετώπισης του καρκίνου του στοματοφάρυγγα;
Με τον καρκίνο του στοματοφάρυγγα ερχόμαστε όλο και συχνότερα σε επαφή. Σε πολλές περιοχές του Δυτικού κόσμου πλέον αποτελεί τη συχνότερη μορφή ΚΚΤ. Η πρώτη πρόκληση που αντιμετωπίζουμε είναι ο σωστός και έγκαιρος προσδιορισμός της εστίας. Πολλές φορές η αρχική εστία στο στοματοφάρυγγα είναι μικρή και κρυφή. Δίνει αρκετά νωρίς μεγάλες μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου οι οποίες οδηγούν τον ασθενή στο γιατρό αλλά η αρχική εστία μπορεί να μη φαίνεται ακόμα και στις συνήθεις απεικονίσεις. Αφού λοιπόν προσδιοριστεί η αρχική εστία μετά ακολουθεί η σταδιοποίηση της νόσου. Στον σχεδιασμό της αντιμετώπισης πέραν του σταδίου σημασία έχει η συσχέτιση ή μη του καρκινώματος με τον ιό του HPV, ο οποίος γίνεται μέσα από την ιστοπαθολογική εξέταση, και οι καπνιστικές συνήθειες του ασθενή.
Σε αρχικά στάδια προσπαθούμε να αντιμετωπίζουμε τον καρκίνο του στοματοφάρυγγα μονοθεραπευτικά είτε με χειρουργείο είτε με ακτινοθεραπεία ενώ σε πιο προχωρημένα στάδια απαιτείται συνδυασμός θεραπειών και συχνότερα χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας. Η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του στοματοφάρυγγα είναι αρκετά πολύπλοκη και διέπεται από αρκετούς περιορισμούς λόγω της ανατομίας του πεδίου. Χρησιμοποιείται σε μικρά και εύκολα προσβάσιμα καρκινώματα. Επίσης χρησιμοποιείται ως ένα σκέλος της θεραπείας στον καρκίνο του στοματοφάρυγγα που δεν σχετίζεται με τον ιό του HPV. Με ενδιαφέρον όμως παρακολουθούμε τις νεότερες τεχνολογικές εξελίξεις στη ρομποτική χειρουργική και την ανάπτυξη εργαλείων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στο στοματοφάρυγγα.
Μεγάλο ατού στην επιστήμη αποτελεί η έγκαιρη διάγνωση μίας νόσου ώστε να επιτευχθεί μια άμεση αντιμετώπιση. Στην περίπτωση του καρκίνου του στοματοφάρυγγα έχουμε κάτι ανάλογο και αν όχι για πιο λόγο;
Όπως είπαμε ήδη η πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του στοματοφάρυγγα είναι δύσκολή καθώς όταν είναι σε αρχικά στάδια δεν δίνει συμπτώματα. Προληπτικές διαγνωστικές εξετάσεις ακόμα δεν υπάρχουν. Δεν υπάρχουν καρκινικοί δείκτες που να είναι αυξημένοι σε αιματολογικές εξετάσεις και οι τυφλές απεικονίσεις της περιοχής δεν έχουν καμία απολύτως διαγνωστική αξία. Διάφορες άλλες μέθοδοι που έχουν αναπτυχθεί κατά καιρούς όπως η προσπάθεια εντοπισμού DNA του ιού HPV στο σάλιο ή σε κυτταρολογικές εξετάσεις από τη στοματική κοιλότητα και το στοματοφάρυγγα δεν έχει φανεί να έχουν κάποια κλινική αξία καθώς ο επιπολασμός του HPV στον ανθρώπινο πληθυσμό είναι σχεδόν καθολικός αλλά ένα ελάχιστο ποσοστό όσων είναι φορείς του ιού θα αναπτύξουν καρκίνωμα σχετιζόμενο με τον ιό.
Ποιες κατηγορίες ανθρώπων κινδυνεύουν περισσότερο και ποιοι πρέπει να υποβάλλονται σε προληπτικές εξετάσεις;
Οι άνθρωποι που ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου είναι κυρίως οι καπνιστές και όσοι καταναλώνουν συστηματικά σημαντικές ποσότητες αλκοόλ. Σε αυτούς έρχονται να προστεθούν και όσοι έχουν μεγάλο αριθμό σεξουαλικών συντρόφων με τους οποίους είχαν επιδοθεί σε στοματικό σεξ και οι οποίοι έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του στοματοφάρυγγα. Προληπτικές εξετάσεις δεν υπάρχουν όπως είπαμε. Αυτό που έχει σημασία είναι να μην αγνοούμε τα πρώιμα συμπτώματα. Μια βραχνάδα που επιμένει πάνω από 2 εβδομάδες, μια διόγκωση στον τράχηλο που είναι πάνω από 1 εκατοστό και επιμένει για περισσότερο από 20 ημέρες υποτροπιάζουσες μονόπλευρες ρινορραγίες πρέπει να εξετάζονται εγκαίρως. Το καλύτερο που μπορεί να γίνει σε επίπεδο πρόληψης είναι η έγκαιρη διακοπή του καπνίσματος και η μείωση κατανάλωσης αλκοόλ σε κοινωνικό επίπεδο. Τέλος σε ότι αφορά τον καρκίνο του στοματοφάρυγγα είναι πολύ σημαντικό να αναφερθεί η αξία του εμβολιασμού έναντι του HPV τόσο στις γυναίκες όσο και στους άνδρες. Οι γυναίκες εμβολιάζονται εδώ και πολλά χρόνια λόγω της συσχέτισης του HPV με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Πλέον έχει εγκριθεί το εμβόλιο και στους άνδρες λόγω της προστατευτικής του δράσης έναντι στον καρκίνο του στοματοφάρυγγα τόσο για τον εαυτό τους όσο και για τις συντρόφους τους. Σε πολλές χώρες όπως και στη δική μας έχει ενταχθεί στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού παίδων και εφήβων. Ο εμβολιασμός HPV συστήνεται για αγόρια και κορίτσια στην ηλικία 9–11 ετών. Σε περίπτωση που ο εμβολιασμός δεν γίνει στη συνιστώμενη ηλικία, μπορεί να γίνει αναπλήρωση έως την ηλικία των 18 ετών. Στις ομάδες υψηλού κινδύνου η ηλικία εμβολιασμού επεκτείνεται μέχρι τα 26 έτη ενώ υπάρχουν δεδομένα πως έχει κάποια προστατευτική δράση ακόμα και σε μεγαλύτερη ηλικία.
Η πανδημία ως γνωστόν έβαλε αναχώματα στις διαγνώσεις πολλών νοσημάτων. Είχαμε κάτι ανάλογο και στην Ελλάδα. Βοήθησε σε κάποιο βαθμό η τηλεϊατρική και η εξ αποστάσεως διάγνωση;
Η πανδημία που ζήσαμε τα προηγούμενα χρόνια και η οποία σε πολύ πιο ήπια μορφή συνεχίζεται μέχρι και σήμερα απέτρεψε πολλούς ασθενείς από το να απευθυνθούν στο Εθνικό Σύστημα Υγείας είτε λόγω δικού τους φόβου είτε λόγω κεντρικής διαχείρισης του ΕΣΥ (μείωση τακτικών ραντεβού και χειρουργικών αιθουσών). Είδαμε λοιπόν κατά τη διάρκεια αυτής και τους αμέσως επόμενους μήνες ασθενείς να προσέρχονται σε πιο προχωρημένα στάδια καρκίνου. Η τηλεϊατρική δεν μπορεί να εφαρμοστεί ιδιαίτερα στην Ωτορινολαρυγγολογία και ακόμα περισσότερο στη διάγνωσης του ΚΚΤ καθώς η κλινική εξέταση είναι το πιο σημαντικό κομμάτι στη διάγνωση όπως και ο ενδοσκοπικός έλεγχος και αυτά καλώς η κακώς πρέπει να εκτελούνται δια ζώσης και από έμπειρους ιατρούς. Ελπίζω με την ομαλοποίηση της κατάστασης πλέον να μπορέσουμε να έχουμε πιο έγκαιρες διαγνώσεις που οδηγούν και σε καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα.
Με αφορμή τις επικείμενες αλλαγές στο ΕΣΥ με το νέο νομοσχέδιο, τι παθογένειες ή τι ελλείψεις έχουμε οι οποίες δυσκολεύουν το έργο των επιστημόνων;
Για να απαριθμήσουμε τις ελλείψεις και τις παθογένειες του ΕΣΥ θα χρειαστούμε ένα ολόκληρο τεύχος της εφημερίδας. Θα προσπαθήσω να σας αναφέρω επιγραμματικά τις σημαντικότερες κατά τη γνώμη μου όπως εγώ τις ζω και χωρίς να επιθυμώ να αποδώσω κάποιο πολιτικό πρόσημο. Ένα πολύ σημαντικό πρόβλημα είναι αυτό της χρηματοδότησης του ΕΣΥ και ακόμα μεγαλύτερο της γραφειοκρατίας που διέπει τη διαχείριση των πόρων. Τα νοσοκομεία υπολείπονται τόσο σε ιατροτεχνικό εξοπλισμό όσο και σε κτηριακή υποδομή. Κάθε μηχάνημα που θα χαλάσει θα πάρει μήνες να επισκευασθεί και χρόνια να έρθει καινούριο. Ταυτόχρονα μπορεί να δαπανηθούν πολλαπλάσια ποσά σε αναλώσιμα υλικά με πολύ μικρότερες διαδικασίες έγκρισης.
Οι μισθοί του δημοσίου έχουν χαοτική απόσταση από αυτούς του ιδιωτικού τομέα. Αν αυτό το γεγονός συνδυαστεί με τις χειρότερες συνθήκες εργασίας, τον μεγαλύτερο όγκο εργασίας και τα πιο πολύπλοκα περιστατικά που καλούνται οι ιατροί του δημοσίου να αντιμετωπίσουν αυτό κάνει το ΕΣΥ πολύ λιγότερο θελκτική επαγγελματική επιλογή και ουσιαστικά το επιλέγουν ιατροί που με το δικό τους μεράκι και προσωπικό κόστος παλεύουν να ανταπεξέλθουν από αγάπη για την ιατρική τέχνη. Αυτό το μεράκι όμως κάποιον ανθρώπων δεν μπορεί να αποτελεί κομμάτι του στρατηγικού σχεδιασμού του συστήματος. Η ιατρική πέραν από λειτούργημα είναι και επαγγελματική επιλογή και οι ιατροί επαγγελματίες, άνθρωποι με δική τους ζωή και οικογένειες. Το νέο νομοσχέδιο κινήθηκε σε αυτό το σημείο ώστε να καλύψει λίγο αυτό το χάος επιτρέποντας σε ένα βαθμό στους ιατρούς του ΕΣΥ να εργαστούν ιδιωτικά στον ελεύθερο τους χρόνο αλλά ήδη συνάντησε συνδικαλιστικές αγκυλώσεις και πιέσεις από τους ελεύθερους επαγγελματίες και η συγκεκριμένη διάταξη πάγωσε.
Η διαδικασία επιλογής του προσωπικού, η μονιμότητα από το υψηλότερο μέχρι το χαμηλότερο στέλεχος, από το διευθυντή της κλινικής μέχρι το νοσηλευτικό και διοικητικό προσωπικό όλα μαζί δημιουργούν μια δυσκινησία στο σχεδιασμό παροχής υπηρεσιών και στην παροχή κινήτρου. Ένα μεγάλο κομμάτι προσωπικού ενστερνίζεται το συγκεκριμένο σύστημα με τη δικαιολογία ότι οποιαδήποτε αλλαγή υποκρύπτει διαφθορά, συναλλαγή ή δόλο και αυτή η πεποίθηση κεφαλαιοποιείται και πολιτικά από κομματικούς μηχανισμούς. Ωστόσο το νομοσχέδιο για το ΕΣΥ δεν έρχεται να καλύψει καμία από αυτές τις αδυναμίες και γενικά νομίζω ότι αντιμετωπίζει πολύ επιφανειακά και αποσπασματικά το πρόβλημα.
Ακόμα ένα πρόβλημα είναι πως το νομικό πλαίσιο δεν παρακινεί τους ιατρούς στο να ασκήσουν ιατρικές πράξεις. Αντιθέτως η πρακτική που ανταμείβεται είναι η αμυντική ιατρική. Δεν έχει θεσπιστεί νομικά πλαίσιο ορθής πρακτικής άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος και με αυτό τον τρόπο η εκάστοτε θεραπευτική επιλογή της οποίας η έκβαση δεν είναι η προσδοκώμενη ανεξαρτήτου με το αν αυτή είναι ορθή κατά τις διεθνείς οδηγίες και οι επιπλοκές της προβλεπόμενες βρίσκονται στην κρίση του αστικού ή ποινικού δικαστηρίου σε μία χώρα που για οτιδήποτε στραβό γίνεται πρέπει κάποιος να φταίει. Αντί η πολιτεία λοιπόν να επιλύσει το πρόβλημα αντίθετα πριν από κάποια χρόνια φρόντισε τα νοσοκομεία να μην καλύπτουν την αστική ευθύνη των ιδίων των νοσοκομειακών ιατρών δίνοντας ουσιαστικά αντικίνητρα στην εκτέλεση επεμβατικών πράξεων και ευνοώντας την υπερβολική εκτέλεση αχρείαστων διαγνωστικών εξετάσεων. Αυτή η πρακτική κατά τη γνώμη μου αποβαίνει εις βάρος του συστήματος και των ασθενών.
Εν τέλει για το ΕΣΥ θα πρέπει να ληφθεί μια πολιτική απόφαση. Αν θέλουμε να είναι ένα δωρεάν σύστημα παροχής υπηρεσιών για όλους τους κατοίκους της χώρας θα πρέπει να αποδεχθούμε πως θα είναι μια «μαύρη τρύπα» στον προϋπολογισμό και δεν θα μπορεί να αντιμετωπίζεται με αυστηρά δημοσιονομικά κριτήρια. Θα πρέπει να ενισχυθεί με προσωπικό και εξοπλισμό αλλά όχι τυφλά και όχι χωρίς όρους. Θα πρέπει να τίθενται και στόχοι απόδοσης και ποιότητας. Διαφορετικά θα πρέπει να προσεγγίσει τα μεικτά συστήματα υγείας της Ευρώπης στα οποία όμως υπάρχουν και ανισότητες οι οποίες δεν ξέρω αν στην ηθική του δικού μας λαού μπορεί να γίνουν αποδεκτά καθώς και ο τρόπος που ο κάθε άνθρωπος προσεγγίζει την ασθένεια, τον πόνο και το θάνατο είναι και θέμα πολιτισμικό.
