Η λέξη – κλειδί είναι μεταρρύθμιση» αναφέρει ο Παναγιώτης Καναβός, αναπληρωτής καθηγητής διεθνούς πολιτικής της υγείας, European Institute, LSE Health, συμπληρώνοντας ότι «από τη στιγμή που ο τομέας υγείας απορροφά το 10% των εθνικών πόρων, πρέπει να εξετάσουμε τι ρόλο παίζει στο οικονομικό σύστημα». Ο κ. Καναβός σε μελέτη που έχει εκπονήσει εστιάζει σε τρεις πυλώνες: 1. Πρέπει να έχουμε σύστημα τιμολόγησης που θα εξασφαλίζει σταθερότητα, προβλεψιμότητα και βιωσιμότητα. 2. Απαιτείται μετακίνηση από την τιμολόγηση στην ενίσχυση της αποζημίωσης, εξασφαλίζοντας την οικονομία στο σύστημα. 3. Διαμόρφωση ενός φιλικού περιβάλλοντος για εσωτερικές επενδύσεις.
Αξίζει να σημειωθεί ότι ο κ. Καναβός και η ερευνήτρια Anna – Maria Fontrier από το LSE, σε συνεργασία με τον αναπληρωτή καθηγητή του Πανεπιστημίου Πελοποννήσου Κυριάκο Σουλιώτη, έχουν προχωρήσει στην ανάλυση μοντέλων σχετικά με τον προσδιορισμό των τιμών των φαρμάκων με βάση τις χώρες αναφοράς από το εξωτερικό (External Price Referencing-EPR).
Στο πλαίσιο της μελέτης παρουσιάζονται 4 εναλλακτικές επιλογές. Η λογική των 4 αυτών σεναρίων βασίζεται στην αρχή ότι το νέο σύστημα θα πρέπει να είναι σταθερό, αξιόπιστο, προβλέψιμο και απλό. Επίσης βασικές παράμετροι που αναλύονται στα 4 σενάρια είναι: η φιλοσοφία του νέου συστήματος που θα πρέπει να είναι να ταιριάζει στην πολιτική φαρμάκου, ο αριθμός και ο τρόπος επιλογής των χωρών που θα συμμετέχουν στο «καλάθι» των τιμών απ’ όπου θα προκύπτουν οι τιμές για την Ελλάδα, οι τιμές που θα επιλέγονται, η συχνότητα των ανατιμολόγησεων, η οικονομική κατάσταση της χώρας, η σχέση τιμολόγησης – αποζημίωσης, ο τύπος των φαρμάκων και η διαδικασία διαπραγμάτευσης για ειδικές κατηγορίες.
Σενάριο 1
Με βάση την πρώτη προτεινόμενη επιλογή, το «καλάθι» των χωρών θα περιέχει 9 χώρες, ίσες οι μεγαλύτερες σε μέγεθος με την Ελλάδα. Συγκεκριμένα προτείνονται οι: Βέλγιο, Φινλανδία, Τσεχία, Πορτογαλία, Αυστρία, Πολωνία, Ισπανία, Γαλλία και Ιταλία. Οι πέντε πρώτες έχουν το ίδιο μέγεθος με την Ελλάδα, με εξαίρεση τη Φινλανδία ενώ εκεί οι τιμές κυμαίνονται στα περίπου ίδια επίπεδα ή σε υψηλότερα επίπεδα με τη χώρα μας. Οι υπόλοιπες 4 χώρες είναι μεγαλύτερες από την Ελλάδα, αλλά έχουν ιδιαίτερα αυστηρές πολιτικές φαρμάκου ή η πολιτική τους σχετίζεται με την αποζημίωση.
Η πρόταση για το εν λόγω «καλάθι» χωρών βασίζεται στο γεγονός ότι οι χώρες αυτές έχουν σταθερότητα στην τιμολόγηση και αποζημίωση, υπάρχει η δυνατότητα ταυτοποίησης των τιμών που λαμβάνονται, ενώ σε αρκετές από αυτές το ΑΕΠ είναι κοντά στο ελληνικό. Φυσικά μετά την επιλογή αυτών των χωρών η τιμή θα προκύπτει από τον μέσο όρο των τριών χαμηλότερων. Το σύστημα αυτό θα λειτουργεί όπως το σημερινό, περιλαμβάνοντας λιγότερες χώρες, μία ετήσια ανατιμολόγηση και όχι δύο και με τη χαμηλότερη τιμή όχι των 28 της Ε.Ε. αλλά μόνο των 9 που αναφέραμε.
Σενάριο 2
Η δεύτερη επιλογή αποτελεί μια βελτιωμένη πρόταση της προηγούμενης. Οι χώρες που συστήνουν το καλάθι είναι οι ίδιες, όμως η τιμή δεν προκύπτει από τον μέσο όρο των τριών χαμηλότερων αλλά του συνόλου των 9, ενώ η ετήσια ανατιμολόγηση θα γίνεται μόνο για να παρακολουθείται η εξέλιξη των τιμών των φαρμάκων.
Αν κατά τη διαδικασία της ανατιμολόγησης προκύπτει μείωση ίση ή μεγαλύτερη του 20% στις τιμές του «καλαθιού» οποιαδήποτε στιγμή σε περίοδο πέντε ετών από την εφαρμογή της επιλογής αυτής, τότε ενεργοποιείται μια διαδικασία επαναδιαπραγμάτευσης στις τιμές αποζημίωσης με εξαίρεση τα φάρμακα που καλύπτονται από συμφωνίες επιμερισμού κινδύνου. Επίσης προτείνεται και η παραμετροποίηση στον υπολογισμό των τιμών της σχέσης του ελληνικού ΑΕΠ με τις χώρες του καλαθιού. Αυτό το κριτήριο εισάγεται ώστε η Ελλάδα να εξασφαλίζει ότι θα αγοράζει νέες θεραπείες με βάση τις οικονομικές αντοχές της.
Σενάριο 3
Στην τρίτη επιλογή οι χώρες που προτείνεται να συμμετέχουν είναι 6, μεγέθους ίδιου ή μεγαλύτερου της Ελλάδας. Συγκεκριμένα προτείνονται οι: Βέλγιο, Γαλλία, Πορτογαλία, Αυστρία, Ισπανία και Ιταλία, οι οποίες επιλέχθηκαν με βάση τη λογική των προηγούμενων δύο σεναρίων αλλά είναι χώρες της Ευρωζώνης μόνο και έτσι δεν υπάρχουν κίνδυνοι από τις συναλλαγματικές ισοτιμίες. Η Ισπανία είναι μία χώρα η οποία ακολουθεί αυτό το σύστημα.
Πέρα από τη διασφάλιση από τις συναλλαγματικές διακυμάνσεις το εν λόγω σύστημα βασίζεται και στη συμπερίληψη του παράγοντα ΑΕΠ στη διαμόρφωση των τιμών, ώστε αυτές να χαμηλώνουν σε επίπεδα που αντέχει η χώρα, καθώς στο καλάθι συμμετέχουν χώρες με σημαντικά υψηλότερο ΑΕΠ. Επίσης η ανατιμολόγηση θα γίνεται ετησίως σε μη επίσημη βάση όπως προτείνεται και στο δεύτερο σενάριο.
Σενάριο 4
Και στην τέταρτη επιλογή περιλαμβάνονται στο «καλάθι» των χωρών αναφοράς οι 6 χώρες του τρίτου σεναρίου. Η μόνο διαφορά σε αυτή την επιλογή έχει να κάνει με τον έλεγχο των τιμών στο πλαίσιο της ανατιμολόγησης. Συγκεκριμένα η ανατιμολόγηση δεν θα αφορά όλα τα φάρμακα. Τα φάρμακα θα παίρνουν τιμή μια φορά και δεν προβλέπεται καμιά άλλη παρέμβαση εκτός μόνο από κάποια πιθανή επαναδιαπραγμάτευση των όρων αποζημίωσης κατά την πενταετία μετά την τιμολόγησή τους, και μόνο εφόσον διαπιστωθεί παρέκκλιση στην τιμής από 20% και πάνω. Το σύστημα αυτό το χρησιμοποιεί η Γαλλία κατά την αξιολόγηση των σκευασμάτων.
Τιμολόγηση
Παράλληλα, σύμφωνα στη μελέτη, προτείνεται σε βραχυπρόθεσμο και μεσοπρόθεσμο επίπεδο οι τιμές των γενοσήμων να συνεχίσουν να υπολογίζονται στη βάση μίας ποσοστιαίας απόκλισης από την τιμή του off-patent φαρμάκου αναφοράς, αλλά με ένα σταθερό και προβλέψιμο σύστημα ανακοστολόγησης.
Όπως σημειώνει η πρόταση, μετά την απώλεια της αποκλειστικότητας της πατέντας, η τιμή ενός φαρμάκου θα μειώνεται κατά 50% κατά το πρώτο έτος και στη συνέχεια θα υφίσταται δύο διαδοχικές ετήσιες μειώσεις, μία κατά 20% κατά το δεύτερο έτος και μία κατά 25% κατά το τρίτο έτος. Από το τέταρτο έτος μετά την απώλεια της αποκλειστικότητας της πατέντας, το off-patent φάρμακο δεν θα επανακοστολογείται και συνεπώς θα διατηρεί την ίδια τιμή, προκειμένου να αποφευχθεί η απόσυρσή του από την αγορά. Βέβαια μιλάμε για συνολική απώλεια της τάξης του 70%! Μια μείωση διόλου ευκαταφρόνητη.
Τα γενόσημα φάρμακα που εισέρχονται στην αγορά θα παίρνουν τιμή, ανά πάσα στιγμή, στο 80% της τιμής του αντίστοιχου φαρμάκου εκτός πατέντας, ενώ σε «κορεσμένες αγορές», δηλαδή σε θεραπευτικές κατηγορίες με μεγάλο αριθμό επιλογών σε γενόσημα, θα μπορούσε να εφαρμοστεί μία περαιτέρω απόκλιση τιμής για τα νέα φάρμακα.
Όσον αφορά την αποζημίωση των γενόσημων φαρμάκων, η προαναφερθείσα διαφορά μεταξύ της τιμής του off-patent επώνυμου φαρμάκου και του αντίστοιχου γενόσημου, θα μπορούσε να δημιουργήσει κίνητρα για τη συνταγογράφηση και την επιλογή γενόσημων φαρμάκων συγκριτικά με τα off-patent φάρμακα σε όλα τα στάδια της αλυσίδας διανομής ως εξής:
- Μεταξύ των γιατρών, μέσω της αύξησης του αριθμού των επισκέψεων ασθενών που αποζημιώνονται από την κοινωνική ασφάλιση και μέσω της αναγνώρισης του δικαιώματος των γιατρών να συνταγογραφούν συγκεκριμένα φάρμακα (και όχι δραστική ουσία), μετά την επίτευξη του γενικού στόχου συνταγογράφησης που έχει τεθεί ή θα τεθεί (π.χ. 50%).
- Μεταξύ των φαρμακοποιών, μέσω της μείωσης των rebates
- Μεταξύ των ασθενών, μέσω της μείωσης της συμμετοχής των ασθενών στο κόστος των φαρμάκων. Οι ασθενείς θα εξακολουθήσουν να πληρώνουν τη διαφορά μεταξύ του επώνυμου φαρμάκου και του γενόσημου φαρμάκου, αν προτιμούν το επώνυμο συγκριτικά με το γενόσημο.
Με βάση το νέο, απλοποιημένο σύστημα, το κράτος θα αποζημιώνει τα γενόσημα φάρμακα σύμφωνα με το χαμηλότερο κόστος ημερήσιας θεραπείας, ενώ η προκύπτουσα διαφορά στην τιμή μεταξύ της τιμής αποζημίωσης και της τιμής λιανικής πώλησης του φαρμάκου θα βαραίνει τον ασθενή. Ωστόσο, οι κάτοχοι άδειας κυκλοφορίας θα είναι σε θέση να προτείνουν πρόσθετες μειώσεις τιμών για τα προϊόντα τους προκειμένου να διατηρήσουν τη συμμετοχή των ασθενών σε χαμηλά, ανταγωνιστικά επίπεδα. Επιπλέον, προτείνεται επίσης η προώθηση της διαδικασίας διαπραγμάτευσης (η οποία σήμερα εφαρμόζεται για τα on-patent φάρμακα) μεταξύ των γενόσημων φαρμάκων.
Τέλος, επισημαίνεται ότι οι βιολογικοί παράγοντες θα παίρνουν τιμή χρησιμοποιώντας το σύστημα τιμολόγησης των on-patent φαρμάκων, ακόμη και μετά τη λήξη της πατέντας τους, ενώ οι τιμές των βιοϊσοδύναμων θα καθορίζονται στο 80% της τιμής των βιολογικών παραγόντων.
