Από την έντυπη έκδοση
Του Μάκη Παπαταξιάρχη,
διευθύνων σύμβουλος της Janssen Ελλάδος, πρόεδρος του PhRMA Innovation Forum και του AMCHAM Pharma Committee.
Ως κοινή αρχική παραδοχή, η δομή ενός συστήματος αποζημίωσης φαρμάκων θα πρέπει να βασίζεται στην όσο το δυνατόν πιο ισορροπημένη συνεισφορά των διαφόρων εταίρων της φαρμακευτικής αγοράς: ασθενείς, πολιτεία και φαρμακοβιομηχανία.
Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια με τις νομοθετικές μεταρρυθμίσεις στη φαρμακευτική πολιτική η δομή του συστήματος αποζημίωσης τείνει συνεχώς προς μια κατάσταση στην οποία το μερίδιο συνεισφοράς της φαρμακοβιομηχανίας αυξάνεται, με ολέθριες συνέπειες όχι μόνο για τον κλάδο αλλά και για τον ίδιο τον ασθενή και την κοινωνία, καθώς καθίσταται ολοένα και περισσότερο μη βιώσιμη η κυκλοφορία υπαρχόντων και ανέφικτη η είσοδος νέων φαρμάκων στην ελληνική αγορά. Σε όρους απόλυτων μεγεθών (έτος 2018), στην υπάρχουσα κατάσταση οι ασθενείς συμμετέχουν με 625 εκατ. ευρώ στη φαρμακευτική δαπάνη (260 εκατ. επιβάρυνση από τη διαφορά λιανικής με την τιμή αποζημίωσης και 365 εκατ. ευρώ θεσμοθετημένη συμμετοχή), η φαρμακοβιομηχανία συνεισφέρει μέσω των rebates και clawback με περίπου 1,4 δισ. ευρώ και η πολιτεία συνεισφέρει με 2,5 δισ. ευρώ, που είναι και το ύψος του κλειστού προϋπολογισμού σε νοσοκομειακό και εξωνοσοκομειακό επίπεδο. Ωστόσο, τα όρια αντοχής της βιομηχανίας έχουν καταστεί πλέον ανελαστικά.
Εν πρώτοις, ένα σύστημα αποζημίωσης φαρμάκων θα πρέπει να είναι συμβατό με τις αρχές του ελεύθερου και υγιούς ανταγωνισμού και όχι υπερ-ρυθμισμένο, στη λογική για παράδειγμα της δυνατότητας εθελοντικής μείωσης τιμής από την πλευρά των φαρμακευτικών εταιρειών. Επιπλέον, θα πρέπει να είναι ευθυγραμμισμένο με την έννοια της επιχειρηματικότητας και όχι προδιαγεγραμμένο από την επιβολή υπέρογκων ποσών clawback και rebates. Αρκεί να θυμίσουμε ότι ήδη 600 εκατ. ευρώ από το clawback είναι σε εκκρεμότητα λόγω αδυναμίας καταβολής τους από τις φαρμακευτικές επιχειρήσεις. Παράλληλα, ο υπολογισμός clawback και rebate θα πρέπει να γίνεται στην εκάστοτε τιμή αποζημίωσης και όχι σε μια ονομαστική τιμή που ενσωματώνει διάφορα στοιχεία, όπως τις επιστροφές της εφοδιαστικής αλυσίδας, ακόμα και τον ΦΠΑ! Το ζήτημα είναι εάν το σύστημα αποζημίωσης θα είναι δομημένο είτε ανάμεσα στα rebate και clawback, είτε στη μειωμένη τιμή αποζημίωσης, με σαφή προτίμηση στη δεύτερη οδό. Και τα δύο αυτά στοιχεία πολιτικής δεν είναι δυνατό να εφαρμοστούν ταυτόχρονα. Αναμφισβήτητα, οποιοδήποτε σύστημα θα πρέπει να απαλλάσσει από την περαιτέρω επιβολή υποχρεωτικών εκπτώσεων και κατά συνέπεια από τη βίαιη μείωση των εσόδων, καθώς σε μια τέτοια περίπτωση οδηγούμαστε σε αποεπένδυση από την πλευρά των επιχειρήσεων, μέσω της δημιουργίας συνθηκών μη βιωσιμότητας και σε αδυναμία διατήρησης φαρμακευτικών προϊόντων στην αγορά.
Από την πλευρά του Έλληνα ασθενούς, σαφώς η μείωση της συμμετοχής του για τα φάρμακα αποτελεί κοινωνική προτεραιότητα, παρά το γεγονός ότι σε αρκετές περιπτώσεις η πολιτική απόχρωση τέτοιου είδους κινήσεων είναι ιδιαίτερα έντονη – ωστόσο χωρίς επιστροφή! Η κάλυψη των ανασφάλιστων του Νόμου 4368/2016 και η επέκταση της λίστας των υποστηρικτικών φαρμάκων για τη θεραπεία νεοπλασμάτων και λευχαιμίας με μηδενική συμμετοχή, αποτελούν ήδη δύο τέτοιου είδους κινήσεις. Παρ’ όλα αυτά, και σε περίπτωση κατάργησης της συμμετοχής του ασθενούς, εγκυμονεί ο κίνδυνος της εκτίναξης της φαρμακευτικής δαπάνης, λόγω ανεξέλεγκτης ζήτησης και συνταγογράφησης ακριβότερων σκευασμάτων στις οποίες η συμμετοχή έχει καταστεί μηδενική. Αυτό το φαινόμενο της υποκατάστασης αποτελεί σημαντικό πρόβλημα σε ένα σύστημα αποζημίωσης στο οποίο ο θεράπων ιατρός, με την παρότρυνση του ίδιου του ασθενούς, συνταγογραφεί θεραπείες με γνώμονα την αποφυγή της συμμετοχής στη θεραπεία. Παράλληλα, η πιθανή θέσπιση μηδενικής συμμετοχής των ασθενών σε επιπρόσθετες ασθένειες ή παθήσεις δεν αποτελεί βιώσιμη πολιτική. Η διατήρηση των διαφορετικών ποσοστών συμμετοχής ανά ασθένεια ή πάθηση (0%, 10%, 25%), όπως ισχύει σε όλα τα ανεπτυγμένα κράτη, αποτελεί μηχανισμό ελέγχου της ζήτησης.
Αναμφισβήτητα, κάθε σύστημα αποζημίωσης φαρμάκων θα πρέπει να προσδοκά τον εξορθολογισμό των δαπανών, αλλά και να επιλέγει με τεκμηριωμένο τρόπο τη διανομή των περιορισμένων πόρων στις κλινικά και οικονομικά βέλτιστες θεραπείες για τον ασθενή και την πολιτεία αντίστοιχα. Ο στόχος αυτός είναι δυνατό να επιτευχθεί με την αύξηση της διείσδυσης των γενοσήμων φαρμάκων, με βασική προϋπόθεση τη μείωση της τιμής τους προκειμένου η εξοικονόμηση που προκύπτει να διοχετευθεί σε νέες καινοτόμες θεραπείες για τους ασθενείς. Θα πρέπει επομένως να διασφαλίζεται ότι ο κύκλος καινοτομίας λειτουργεί ουσιαστικά στην πράξη, με ένα σύστημα το οποίο δεν είναι κλειστό και στεγανό, αλλά χαρακτηρίζεται από αυξημένη εσωτερική και εξωτερική αλληλεπίδραση και φυσικά από κινητικότητα. Στο σημείο αυτό αξίζει να αναφερθεί η ήδη προβληματική εφαρμογή του θεσμού του ΗΤΑ, η οποία πρόκειται να δυσχεράνει ακόμα περισσότερο την εισαγωγή νέων καινοτόμων θεραπειών στην αγορά.
Όσον αφορά τον όγκο συνταγογραφούμενων φαρμάκων, σημαντικό παράγοντα αποτελεί πέρα από την ποσότητα, η ποιότητα της συνταγογράφησης, με τη θέσπιση περιορισμών συνταγογράφησης όχι μόνο αναφορικά με τον αριθμό φαρμάκων ανά συνταγή ή ασθενή, αλλά και μέσω της εφαρμογής ενός συστήματος αποζημίωσης που δεν ευνοεί την υποκατάσταση με ακριβότερες θεραπείες. Θυμίζουμε ότι ο αριθμός των σκευασμάτων ανά συνταγή ασθενούς έχει καταργηθεί ως μέτρο ελέγχου του όγκου συνταγογράφησης. Συνεπώς το ύψος των τιμών αποζημίωσης θα πρέπει να καθοριστεί σε ένα τέτοιο επίπεδο, το οποίο να συγκρατεί οποιαδήποτε τάση αύξησης του όγκου συνταγογράφησης, με απώτερο στόχο τον εξορθολογισμό της φαρμακευτικής δαπάνης, δηλαδή των εισφορών των Ελλήνων φορολογουμένων.
Τέλος, αν εξετάσουμε το ζήτημα της αναφοράς στις τιμές των φαρμακευτικών προϊόντων στην Ελλάδα από άλλα κράτη, οποιοδήποτε σύστημα αποζημίωσης, θα πρέπει να διασφαλίζει ότι η τιμή αποζημίωσης φαρμακευτικών προϊόντων στην Ελλάδα θα είναι πλήρως διακριτή από την τιμή καταλόγου/τιμή πώλησης στην αλυσίδα διανομής, προκειμένου να αποφευχθεί ο κίνδυνος απόσυρσης προϊόντων από την ελληνική αγορά.
Όλα τα παραπάνω επιχειρήματα, ιδέες, λύσεις και προτάσεις συνοψίζουν με κατηγορηματικό τρόπο τη δομή ενός ορθολογικού, βιώσιμου και δίκαιου συστήματος αποζημίωσης φαρμάκων, που επιφέρει πολλαπλά οφέλη στους ασθενείς, την πολιτεία και τη φαρμακοβιομηχανία.
